نرخ خدمات دندان‌پزشكی چگونه تعیین می‌شود

معادله چند مجهولی تعیین نرخ خدمات دندان‌پزشکی 

تعین نرخ خدمات پزشکی یکی از چالش‌های بزرگ سال های اخیر نظام سلامت کشور است.  یک بازی بی‌سرانجام که این چند ساله بدون دست یافتن به نتیجه‌ای روشن در حال انجام است. وزارت بهداشت، سازمان نظام‌پزشکی، وزارت رفاه و تامین اجتماعی، کمیسیون بهداشت و درمان مجلس، هیات دولت و سایر سازمان‌های «ذی‌ربط» بازیگران دخیل در این بازی هستند. حالا پس از گذر چند سال و هیاهوی هر یک از طرفین، بازی وارد سیر مزمن خود شده است. طرف‌های درگیر به تناسب قدرت خود، در مقطعی از زمان توپ را به دست می‌گیرند و به نیت شفاف‌سازی و واقعی کردن نرخ خدمات و حمایت از حقوق پزشکان یا اقشار بی‌بضاعت، سایر طرف‌های بازی را به دنبال خود می‌کشانند.

بالای شهر، پایین شهر

همانند شاخه‌های مختلف پزشکی، سال‌هاست که در دندان‌پزشکی نیز تعرفه‌ای برای خدمات دندان‌پزشکی تصویب و ابلاغ می‌شود. اما جالب اینکه اکثر دندان‌پزشکانی که خارج از سیستم دولتی به طبابت مشغولند، نه‌تنها خبری از این تعرفه‌ها ندارند و چه بسی حتی نمی‌دانند این تعرفه‌ها توسط چه کسی تصویب می‌شود و توسط چه کسانی باید اجرا شود،  که در تعیین نرخ خدمات خود هر مولفه‌ای را در نظر می‌گیرند جز تعرفه رسمی خدمات دندان‌پزشکی.

به دیگر سخن هم‌اکنون هیچ معیار مشخصی برای نرخ خدماتی که در مطب‌ها و مراکز دندان‌پزشکی مختلف ارایه می‌شود وجود ندارد و دندان‌پزشکان شاغل در بخش خصوصی خود را ملزم به رعایت هیچ تعرفه‌ای نمی‌دانند. هزینه درمان‌های رایج دندان‌پزشکی نه‌تنها در مناطق مختلف شهری، که از یک شهر به شهر دیگر نیز متفاوت است. تقریبا همه چیز بستگی به میل دندان‌پزشک و توانایی او برای اخذ وجه از بیمار دارد. در کنار مهارت و شهرت دندان‌پزشک بدون شک مهم‌ترین فاکتور تعیین کننده برای نرخ خدمات دندان‌پزشکی، موقعیت مکانی مرکز درمانی و میزان سابقه و استقبال مراجعان از آن است. چه اینکه یک دندان‌پزشک علی‌رغم مهارت و تخصص بالا، در یک منطقه پایین شهر،  نمی‌تواند از بیماران خود بیشتر از حد مشخصی انتظار دریافت هزینه داشته باشد.

ریشه اختلاف از کجاست؟

هر ساله در ماه‌های پایانی سال گمانه‌زنی‌ها بر سر نرخ خدمات درمانی برای سال پیش‌رو آغاز و با موضع‌گیری‌ها و جنجال‌های وزارت‌خانه‌ها و سازمان‌های مرتبط با حوزه درمان تا تابستان سال بعد ادامه می‌یابد. سازمان نظام‌پزشکی تعرفه‌‌ای را برای خدمات درمانی مطرح می‌کند اما وزارت بهداشت پزشکان را تهدید می‌کند در صورت پیروی از این تعرفه‌ها آنها را به سازمان تعزیرات حکومتی معرفی خواهد کرد و در ادامه سازمان نظام‌پزشکی با یک قدم عقب‌نشینی اعلام می کند تعرفه‌های طرح شده تنها پبشنهاد این سازمان است و جنبه اجرایی ندارد!

اختلاف بر سر چگونگی تعیین تعرفه خدمات درمانی از زمانی آغاز شد که مجلس ششم شورای اسلامی اختیار تعرفه‌گذراری خدمات بخش خصوصی را به سازمان نظام‌پزشکی واگذار کرد. پیش از تصویب این قانون و از سال ۷۴، با تصویب قانون بیمه همگانی در مجلس شورای اسلامی، شورای عالی بیمه خدمات درمانی مسئولیت تعرفه گذاری خدمات درمانی را عهده‌دار بود. این شورا که دبیرخانه آن در معاونت درمان وزارت بهداشت قرار داشت شامل نمایندگانی از وزارت بهداشت، سازمان‌های بیمه‌گر پایه، سازمان مدیریت و برنامه‌ریزی (سابق)، سازمان نظام‌پزشکی، وزارت اقتصاد و سه نماینده مجلس به عنوان عضو ناظر بود. دبیری شورا را نیز بر عهده معاون درمان وقت وزارت‌خانه گذاشته شد.

با اینکه شورای عالی بیمه خدمات درمانی مسئولیت تعرفه گذاری در هر دو بخش دولتی و خصوصی را بر عهده داشت، اما چون دولت در حوزه دندان‌پزشکی نه ارایه‌کننده کلان خدمات درمانی بود و نه خریدار آن، متاسفانه وارد تعرفه‌گذاری خدمات دندان‌پزشکی نشد. هر ساله تنها تعرفه چند خدمت درمانی محدود مانند کشیدن و پر کردن دندان، که در بخش دولتی انجام می‌شد، اعلام می‌شد و هیچ تعرفه‌ای برای انجام این خدمات در بخش خصوصی پیشنهاد نمی‌شد. سازمان‌های بیمه‌گر نیز که تعرفه دیگری در اختیار نداشتند، بر مبنای همین تعرفه با بخش خصوصی قرارداد می بستند.

پس از تنفیذ اختیار مجلس ششم، سازمان نظام‌پزشکی که اینک در تعرفه‌گذاری خدمات بخش خصوصی اختیار تام یافته بود، به نیت واقعی‌تر کردن نرخ خدمات درمانی، لیست تعرفه‌های بخش خصوصی را ارایه داد. جهش چشمگیر تعرفه‌های پیشنهادی سازمان نظام‌پزشکی در سال ۸۶ نسبت به تعرفه سال‌های قبل، اعتراض دیگر نهادهای مرتبط به حوزه درمان نظیر وزارت بهداشت و سازمان تامین اجتماعی را برانگیخت و آغازگر چالشی شد که تا همین امسال ادامه دارد. طی چند ساله اخیر نه‌تنها نهادهای دولتی مرتبط با حوزه درمان، تعرفه‌های سازمان نظام‌پزشکی را نپذیرفتند، که تلاش کردند توپ تعرفه‌گذاری را از با تکل از پشت از زیر پای نظام‌پزشکی دور کنند. این اتفاق در نهایت در سال ۸۹ افتاد و دست سازمان نظام‌پزشکی از تعیین تعرفه خدمات درمانی برای بخش خصوصی کوتاه شد.

با آغاز برنامه پنجم توسعه بنا بود با تشکیل شورای عالی بیمه سلامت، وظیفه تعرفه‌گذاری هم در بخش دولتی و هم خصوصی به این شورا واگذار شود. این شورا بنا بود با ابلاغ دولت و تایید مجلس شورای اسلامی وظیفه ساماندهی یکی از پرچالش‌ترین مسایل حوزه بهداشت را بر عهده بگیرد اما اینک علی رغم گذشت دو سال از برنامه پنج‌ساله، هنوز هیچ خبری از تشکیل این شورا به گوش نمی‌رسد.

دوران نظام پزشکی:

شاید اگر بنا به نقد عملکرد مجلس ششم در حوزه بهداشت و درمان باشد باید از تصمیم این مجلس در کوتاه کردن دست تمام نهادهای درگیر در مقوله درمان و تنفیذ اختیار تعرفه‌گذاری به سازمان نظام‌پزشکی به عنوان یک اشتباه یاد کنیم. در تصویب این قانون مجلس وظیفه‌ای بر دوش سازمان نظام‌پزشکی گذاشت که از عهده‌اش خارج بود و آن نظارت بر حسن اجرای تعرفه‌های مصوب بود.

درحالی‌که سازمان نظام‌پزشکی هیچ ابزاری برای نظارت بر مراکز و نهادهای درمانی برای اجرای تعرفه‌های ابلاغ شده در اختیار نداشت، طی سال‌های ۸۶ تا ۸۹ که تعرفه‌های خدمات دندان‌پزشکی توسط این سازمان تصویب و ابلاغ می‌شد، این تعرفه‌ها هیچ ضمانت اجرایی نداشت و نه‌تنها وزارت‌خانه‌ها و نهادهای دولتی این تعرفه‌گذاری را نپذیرفتند، که تعرفه‌ها هیچ‌وقت از سوی مطب‌ها و مراکز درمانی نیز به شکل دقیق اجرایی نشد و هر مرکز درمانی به تشخیص و صلاح‌دید خود بر نرخ این تعرفه‌ها افزود یا از آن کاست.

پاسخ دندانپزشکان: 

بسیاری از دندان‌پزشکان در پاسخ به این سوال که چرا از تعرفه‌های مصوب سازمان نظام‌پزشکی پیروی نمی‌کنند، پاسخ می‌دهند تعرفه‌های فعلی جوابگوی شرایط حال حاضر دندان‌پزشکی نیست. از انجا که ارایه خدمات دندان‌پزشکی وابسته به مولفه‌های بسیاری از جمله کیفیت مواد مصرفی، میزان تجربه درمان‌گر، محل ارایه خدمات در پایین یا بالای شهر و مطب یا کلینیک دندان‌پزشکی است، تعریف یک تعرفه واحد برای هر درمان امکان‌پذیر نیست. نمی‌توان برای ترمیم یک دندان با آمالگام چینی در یک کلینیک خیریه در جنوب شهر که توسط یک دندان‌پزشک طرحی انجام می‌شود با همین درمان که با آمالگام آلمانی در یک مطب لوکس در شمال شهر و توسط یک دندان‌پزشک با تجربه انجام می گیرد، تعرفه ثابتی را در نظر گرفت.

پس چگونه می‌توان الگویی برای خدمات دندان‌پزشکی در نظر گرفت؟

در کشورهایی که برای خدمات درمانی همچون دندان‌پزشکی یک خریدار انبوه مانند بیمه‌های درمانی وجود دارد، این خریدار می‌تواند با دندان‌پزشکان درباره ارزش خدمات تعامل کند و علاوه بر تعیین تعرفه‌های درمانی بر حسن انجام درمان‌ها نظارت داشته باشد. این فرآیند یک معامله دو سر سود هم برای دندان‌پزشک به عنوان ارایه کننده خدمات و هم بیمه‌های درمانی به عنوان پرداخت‌کننده هزینه درمان خواهد بود.

برای ساماندهی خدمات درمانی در حوزه دندان‌پزشکی ناگزیر از تعرفه گذاری هستیم، اما درحالی که خدمات دندان‌پزشکی تحت پوشش هیچ بیمه فراگیری قرار ندارد، شاید کاربردی‌ترین پیشنهاد برای تعرفه‌گذاری در این حوزه تعیین یک سقف یا کف برای هزینه یک درمان واحد و تعریف ضرایبی برای عوامل موثر در کیفیت این درمان، نظیر ضریب جغرافیایی، ماده مصرفی و … باشد. اما منطقی است این ضرایب در نهایت قیمت یک درمان را ده تا پانزده درصد افزایش یا کاهش دهد و نه سه تا چهار برابر. این درست که قیمت ملک و کیفیت مواد و تجهیزات در بالا و پایین شهر متفاوت است اما اگر همین اختلاف را در قیمت یک ترمیم سرشکن کنیم نباید به ضریبی بیشتر از ده تا پانزده درصد برسیم.