فلوریداسیون آب برای حفظ سلامتی مساله ای که بحثهای فراوانی در مورد جنبه های بهداشتی و اخلاقی آن صورت گرفته است. مطلبی که می خوانید نوشته دکتر علی مرسلی، در مورد حواشی اخلاقی ( و نه فقط علمی) این ماجراست. این مطلب در حقیقت بخشی از کتاب “اخلاق کاربردی دندانپرشکی ” است که به قلم او در دست نگارش است.
مدافعان فلوریداسیون تاکید دارند که فلوریداسیون آب امن و سالم است. مطالعات متعدد نشان دادند که تنظیم سطح مناسب فلوراید در آب، خطر بهداشتی برای مردم ندارد. مصرف فلوراید درمقدارتوصیه شده، برای بیشتر از ۵۰ سال در آمریکا، عارضه ثابت شده جانبی گزارش نشده است. طرفداران معتفدند فلوریداسیون آب موجب پس انداز کردن پول وصرفه جویی می شود. در آرکاتا تقریبا ۵۰ سنت به ازای هر نفر در سال صرف فلوریداسیون آب می شود، در صورتی که پرکردن یک دندان پوسیده در همین منطقه بیشتر از صد دلار خرج بر می دارد.
آیا فلوریداسیون کنترل شده آب های آشامیدنی ممکن است؟
آب های آشامیدنی جهان به طور میانگین کمتر ازppm ۰٫۲ است.درحالی که مقدار مناسب فلوراید برای اثر بر روی دندان ها پنج برابر این مقدار است(۱ppm ). مقدار مصرف فلوراید توسط هر فرد به مقدار مصرف آب او بستگی دارد. یک بیمار دیابتی، یک کودک، یک ورزشکار و یک کارگر که در زیر آفتاب کار می کند مقدار متفاوتی آب نسبت به افراد عادی ممکن است مصرف کند.
نتایج یک مطالعه نشان می دهد یک مصرف کننده قهار چای ممکن است تا ۱۲ میلی گرم در روز فلوراید دریافت کند! نوزادانی که نواحی با آب فلوریده شده زندگی می کنند در معرض خطر دوز بیش از حد فلوراید و مسمومیت هستند. در افرادی که نقص عملکرد کلیوی دارند این دوز فلوراید ممکن است مشکل زا باشد. به علاوه همیشه احتمال اسکلتال فلوریدازیساسیون برای افراد در معرض وجود دارد. بنابر این می توان نتیجه گرفت فلوریداسیون آب آشامیدنی نمی تواند کنترل شده باشد.یا حداقل برای تمامی مصرف کنندگان آب آشامیدنی این مقدار قابلیت کنترل شدن ندارد.
آیا فلوراید برای سلامت بدن و دندان ها نیاز اساسی است؟
در مورد اینکه فلوراید برای فیزیولوژی بدن نیاز است یا نه تحقیقات نشان داده است که دوز های آب فلوریده شده برای سلامت بدن نیاز نیست. در ضمن سلامت دندان ها بیش از آن که به مصرف فلوراید بستگی داشته باشد به میزان مصرف قندها وابسته است. در زمان های گذشته که رژیم غذایی غربی معمول نشده بود پوسیدگی بسیار کمتر از زمان فعلی بود.
در دوران جنگ جهانی هم که تولید و مصرف قند ها کاهش یافته بود میزان میزان پوسیدگی کاهش چشم گیری داشت. در مناطقی از آسیا و استرالیا هم که مصرف پایین قند داشتند علیرغم فلوراید اندک آب اشامیدنی پوسیدگی شیوع پایینی داشت. در ضمن در جوامعی با آب فلوریده باز هم تعدادی از افراد پوسیدگی دندانی شدید نشان می دهند. این امر به این معنی است که فلوریداسیون آب آشامیدنی نه شرط لازم و نه شرط کافی برای پیشگیری از پوسیدگی است.
اثرات کاهش پوسیدگی فلوراید در بسیاری از مطالعات ثابت شده است اما مطالعات اثر موضعی فلوراید را در پیشگیری از پوسیدگی بیشتر از اثر سیستمیک آن ارزیابی کرده اند. در این صورت فلوریداسیون آب آشامیدنی بیشتر از اینکه اثر سیستمیک داشته باشد اثر موضعی دارد( مثل اینکه آب را در دهان بچرخانیم و دور بریزیم!)
فلوریداسیون به عنوان داروی اجباری:
فلوریداسیون آب تجویز دارو به شمار می رود. فرهنگ پزشکی دورلند دارو را ماده ای با اثر پیشگیری و درمانی می داند که فلوراید هم همین اثر را دارد.چون فلوریداسیون دوز غیر معمول از فلوراید آب است ( در آب های طبیعی این دوز وجود ندارد) .صرف معدنی بودن آن هم دارو بودن آن را زیر سوال نمی برد( پنی سیلین و خیلی از دارو ها منشا طبیعی دارند).
در واقع دوز فلوراید در فلوریداسیون سبب می شود که این عمل نوعی تجویز دارو محسوب شود.ولی این تجویز دارو اجباری است( چون در امثر موارد آب اشامیدنی غیر فلوریده برای انتخاب افراد در اختیار آن ها قرار نمی گیرد. بنابر این فلوریداسیون در ذات خود حتی اگر تماما فایده باشد ( که نیست) با معضلی اخلاقی مواجه است! در پزشکی تجویز دارو به اجبار برای بیماران مخالف اتونومی است.همچنین رضایت آگاهانه از بیمار برای تشخیص ،درمان و پیشگیری اخذ نشده است. هر دو این ها برخلاف اصول اخلاق پزشکی است.
مدافعان فلوریداسیون مخصوصا طرفداران ایدئولوژی های سوسیالیستی ادعا می کنند که فلوریداسیون به نفع قشر فقیری است که از بهداشت پایینی برخوردارند و پولدار ها اگر مایل به مصرف فلوراید نیستند آب بطری بخرند! ولی این طور نیست که فلوریداسیون صرفا به نفع قشر فقیر جامعه باشد. در کشورهایی که فلوریداسیون انجام می شود، آب شرب فلوریده به تمام خانه ها می رود وافراد فقیر جامعه توانایی مالی برای جلوگیری از مصرف آب فلوریده را ندارند، آنها قادر به خرید آب معدنی یا خرید دستگا ه های گران قیمت جدا سازی فلوراید ازآب شرب نمی باشند که عادلانه نیست. همچنین مردم فقیر یقیناً از تغذیه نامناسب رنج می برند که این مسئله موجب می شود بچه های فقیر نسبت به اثرات سمی فلوراید آسیب پذیرتر باشند.
در مطالعات مختلف ۵۰ الی ۷۹ درصد کاهش پوسیدگی ناشی از مصرف فلوراید گزارش شده است.ولی بسیاری از این مطالعات بد طراحی شده اند و عوامل مداخله گر فراوانی در آن ها وجود دارد.به طور کلی در سال های اخیر هم در جوامع با آب فلوریده و هم جوامع با آب غیر فلوریده پوسیدگی کاهش داشته است.لذا در نتایج مطالعات قبلی باید کمی تردید کرد.
NIDR هم در امریکا ۱۸ درصد کاهش پوسیدگی با فلوریداسیون آب گزارش کرد. هر چند که در مورد نتایج این دست مطالعات بحث های فراوانی وجود دارد.
زیان های احتمالی فلوریداسیون آب آشامیدنی:
در کشور های انگلیسی زبان فلوریداسیون آب آشامیدنی معمول است. در استرالیا(۶۶ درصد) نیوزلند(۵۰درصد) ،کانادا(۵۰ درصد) ایرلند(۶۶درصد) و امریکا(۵۰ درصد) از آب فلوریده استفاده می کنند. ولی در سوئد و هلند فلوریداسیون آب دیگر صورت نمی گیرد. در آلمان و اروپای شرقی هم فلوریداسیون رو به کاهش است.
فلوروزیس دندانی: حدود ۱۰ درصد کودکانی که آب فلوریده مصرف می کنند شواهدی از فلوروزیس دندانی نشان می دهند.اغلب اهمیت فلوروزیس از نظر زیبایی بوده و پتانسیل تخریبی آن مهم تلقی نمی شود.
اسکلتال فلوروزیس: یافته شایعی نیست و ارتباط آن با فلوریداسیون آب به طور قطعی نشان داده نشده است( در ۸ مطالعه که در چهار کشور صورت گرفته است این ارتباط نشان داده شده است.
شکستگی های استخوانی و واکنش های افزایش حساسیت به عنوان دو عارضه دیگر فلوریداسیون آب برشمرده شده اند.
– فلوریداسیون کارآمد و مقرون به صرفه نیست
در واقع کسر کوچکی از آب فلوریده به گروه هدف (دندان های افراد) می رسد و حجم بیشتر آب فلوریده برای شستشوی ظرف ها، سیفون توالت یا آب دادن به سبزه ها و باغ ها استفاده می شود و این مقرون به صرفه نیست که سدیم فلوراید فرم دارویی را به عنوان فلوریداسیون آب شرب عمومی استفاده کنیم. فلوریداسیون آب به طور کاذب ارزان به نظر می رسد! تازه اگر فرض کنیم بلع آب فلوریده به اندازه فرم موضعی آن موثر باشد، یک راه بهتر و مقرون به صرفه تر این است که بطری های آب فلوریده را تهیه و در سوپرمارکت بدون هزینه اضافی در دسترس مردم قرار دهیم. این طرح سبب می شود که هم کیفیت و دوز فلوراید کنترل شود، هم اجباری بر روی مصرف آب فلوریده بر روی افرادی که نیاز ندارند، نباشد.
روش های جایگزین:
روش هایی که بر گروه هدف متمرکز باشند به جای فلوریداسیون آب آشامیدنی پیشنهاد شده اند.مثلا روش های آموزش بهداشت و ارائه وسایل بهداشت دهان و دندان در مدارس. در مورد فلوریداسیون هم روش های انتخابی مانند دهانشویه های فلوراید،نمک فلوریده و … پیشنهاد شده است. فلوراید تراپی با توجه به اثر موضعی آن راه حل انتخابی دیگر است.
بحث اخلاقی از دیدگاه آزادی فردی:
از دیدگاه اخلاقی دو نوع سوال می توان مطرح کرد. سوال اول اینگونه مطرح می شود که آیا ما می توانیم قشر های کم درآمد را از مزایای فلوراید برای دندان هایشان محروم کنیم. این سوال نوعی دیدگاه قیم مآبی در خود مستتر دارد.نظام بهداشتی که برای مردم تصمیم می گیرد و سعی دارد با فلوریده کردن آب( بدون اخذ رضایت آگاهانه به یاری اقشار کم درآمد بشتابد) ولی در بحث بالا نشان داده شد که نفع قلوریده کردن آب آشامیدنی چندان قطعی نیست. زیان های احاتمالی آن هم در این میان مطرح است.
سوال دوم اینگونه مطرح می شود که آیا حتی با وجود مزایای فلوریداسیون آب آشامیدنی آیا اخلاقی است که بدون رضایت آگاهانه همه مردم مجبور به آشامیدن آی فلوریده باشند؟ پاسخ به این سوال بستگی به دیدگاه ما نسبت به قیمویت سیاستگذاران بهداشت و سلامت مردم دارد و یک “مسئله اخلاقی” را ایجد می کند.
مناقشه فلوراید در رسانه ها و حتی سیستم قضایی کشورهای مختلف دنبال شده است.معروف ترین آن حکم قاضی بریتانیاییLord Jauncey است که ارتباط فلوریداسیون با سرطان و افزایش آمار و میر گیر و سایر موارد زیانبار را رد کرد. ولی این حکم مباحث اخلاقی مربوط به آزادی فردی را در بر نمی گیرد.هنوز هم مخالفان فلوریداسیون آن را مخالف آزادی های فردی می دانند.
از نظر قانونی هم قوانین اساسی بسیازی از کشور ها در مغایرت با فلوریداسیون آب آشامیدنی است و می توان آن را برخلاف آزادی های فردی تفسیر کرد.
جالبه که پزشکا هم به جنبه های اخلاقی اهمیت میدن….. (: آدم امید وار میشه
آفرین