چندی پیش در فضای مجازی مطلبی به اشتراک گذاشته شده بود که واکنش های متفاوتی را در مورد پزشکان و عملکرد آن ها دامن زده بود. این واکنش ها هم از سوی پزشکان و هم از سوی سایر کاربران بود و طیف وسیعی را شامل میشد. ماجرا از این قرار بود که نویسنده ناشناس مطلب ادعا کرده بود که ناراحتی قلبی پدرش مورد تشخیصی سی تی آنژیوگرافی بوده است و پزشک متخصص قلب برای اینکه پول بیشتری به جیب بزند و پول به جیب رادیولوژیست نرود، بیمار را آنژیوگرافی کرده است.
سی تی آنژیو یا آنژیوگرافی کانونشنال؟ مساله این است
در مورد صحت ادعای مطلب نظرقطعی نمی دهیم. کمی پرس و جو از متخصصان قلب و با استناد به رفرنس های موجود واضح است که این مطلب نمی تواند مبتنی بر شواهد باشد. چرا که در مطالعه میلر و همکاران در جان هاپکینز بر روی ۲۹۱ مبتلا به بیماری کرونری قلبی، در ۱۵ درصد موارد بلاک عروق قلبی توسط سی تی آنژیوگرافی میس شد (تشخیص داده نشد) و در ۱۰ درصد موارد جواب مثبت کاذب به دست آمد(November 27, 2008 issue of The New England Journal of Medicine).
مساله دوم این است که آنژیوگرافی یک روش تشخیصی- درمانی است و علاوه بر این که گلد استاندارد تشخیصی محسوب می شود با حدود ۱ درصد ریسک قادر است درمان بسیاری از انسداد ها را هم حین تشخیص در همان لحظه صورت دهد و در بسیاری از هزینه های بیمار صرفه جویی نماید. از طرف دیگر دوز اشعه دریافتی توسط بیمار در سی تی آنژیوگرافی بیشتر از آنژیوگرافی کانونشنال است. در واقع سی تی آنژیوگرافی روشی با حساسیت بالا و اختصاصیت پایین است و پاسخ منفی آن ( در کنار بررسی کلینیکی و تست ورزش) نیاز به آنژیوگرافی را احتمالن منتفی کند ولی در پاسخ مثبت آن درادامه نیازبه آنژیوگرافی کانونشنال وجود دارد. بنابراین در موردی که احتمال انسداد بالاست استفاده از سی تی آنژیوگرافی تحمیل روش تشخیصی اضافی و تحمیل دوز اضافی بوده و امری غیر اخلاقی است. (توجه کنید که طبق مطالعه برنر و هال حدود ۱٫۵- ۲ درصد سرطان ها در ایالات متحده در ارتباط با سی تی اسکن است)
سی تی آنژیو بیشتر برای موارد فالو بعد از بای پس کاربرد دارد و تشخیص رول آت مواردی که احتمال انسداد آن ها کم است. در مورد هزینه ها هم باید گفت که هزینه های سی تی آنژیو بسیار بالاتر از آنژیوگرافی کانونشنال است بنابر این در کشور ما معقول است که حتی مواردی که مورد سی تی آنژیو باشند، به طور معمول آنژیو شوند( در امریکا هم هزینه های سی تی آنژیو بیشتر از آنژیو کانونشنال است). لازم به ذکر است مطالعاتی هستند که ارزش تشخیصی سی تی آنژیو را برابر با آنژیو گزارش کرده اند ولی باید توجه کرد که اولا این مطالعات اندک هستند دوم اینکه ملاحظات دیگر(دوز اشعه، نوع دستگاه مورد استفاده و بایاس ها (خطاهای) خود مطالعه، هزینه،نیاز مجدد به آنزیو کانونشنال و …) استناد کلینیکی به این مطالعات را غیر معقول می کند!*
شایعات و اعتبار جامعه پزشکی
در دنیای مجازی مطالب زیادی به اشتراک گذاشته می شود. در چند سال اخیر اشتراک مطالب خلاف واقع شیوع زیادی داشته است. ما در دنیای مجازی می خوانیم که فلان آدم مشهور اصالت ایرانی دارد، فلان حادثه خارق العاده در فلان نقطه روی داده است، اگر تخم مرغ را بین دو موبایل درحال مکالمه قرار دهیم می پزد، ایرانیان باهوشترین مردم دنیاهستند، ماموریت آپولو کار استنلی کوبریک کارگردان معروف بوده است و وجود خارجی نداشته است و الخ… .
بسیاری از این ادعاهای بی پایه ظاهرا ضرری برای جامعه ندارند ( غیر از اینکه باورهای غلطی در اذهان ایجاد می کنند و آن ها را نسبت به بسیاری از واقعیتهای موجود بدبین می سازند) هر چند از نظر نگارنده غیرعلمی کردن رویکرد جامعه به مسائل علمی جنایت در حق آن جامعه است. اما مواردی هم از خزعبلات وجود دارد که اثر منفی مستقیم و قابل لمس روی جامعه دارد. هدف قرار دادن اعتبار پزشکان یکی از این زیان هاست که فرآیندی برگشت ناپذیر است.
در کشورامریکا طبق نظر سنجی گالوپ اعتبار حرفه پزشکی در سال های اخیر چندین پله سقوط کرده است. قسمتی از این سقوط به علت کاهش روند قیم مآبی در حرفه پزشکی است ولی قسمت دیگر هم به فرآیند هایی برمیگردد که به حق یا ناحق در حال بدنام کردن حرفه پزشکی در اذهان جامعه هستند. مثال معروف این بدنام سازی سیستماتیک به بحث زیرمیزی گرفتن پزشکان است. زیر میزی گرفتن پزشکان می تواند بیشتر از سایر شغل های دیگر و یا کمتر از شغل های دیگر باشد.
هیچ مطالعه مدونی که نشان دهد مثلن پزشکان بیشتر از پلیس های راهنمایی رانندگی مبالغ غیرقانونی دریافت می کنند وجود ندارد. ولی هجمه رسانه ای علیه پزشکان بسیار بیشتر ازحالت نرمال است. چون حساسیت جامعه نسبت به قشر نخبه اجتماع بیشتراست وخطاهای آن ها رامایل است بیشتر بزرگنمایی کند. پزشکانی که از مضرات این ذره بین اجتماع رنج می برند حق دارند و باید از یک سری امتیازاتی که جامعه برای اعتبار آن ها قائل است بهره مند شوند. باید به کسانی که اعتبار حرفه پزشکی و اعتماد مردم به پزشکان را با قصد یا از روی نادانی زیر سوال می برند پاسخ قاطع داده شود. ما مجبوریم به پزشک معالج خود اعتماد داشته باشیم.
در فرآیند تشخیص و انتخاب درمان نهاد های نظارتی فقط درصورتی قادرند وارد شوند که ” اثبات خطا” صورت گرفته باشد و این خطا به قیمت سلامت یا جان عزیز ماست! بنابراین تنها قاعده حاکم بین من بیمار و پزشک معالجم اعتمادی است که من به دانش، وجدان کاری و اعتبار حرفه پزشکی دارم. کسانی که این اعتماد را بخواهند با “حرف مفت” و “خزعبلات در مقیاس رسانه ای” زیر سوال ببرند در واقع به بیماران و به جامعه خیانت می کنند. از این رو است که رسانه ها نباید در مورد مباحثی که با سلامت مردم سر و کار دارد بی گدار به آب بزنند. بنابراین میبینیم که رشته تخصصی مانند مدیکال مدیا (رسانه پزشکی) در دانشگاه ها شکل می گیرد و اهالی رسانه مجبورند با رویکرد تخصصی تر وارد حوزه سلامت شوند.
وظیفه پزشکان در اطلاع رسانی
جریان آزاد اطلاعات روندی اجتناب ناپذیر و مفید است. حتی زیان های جریان آزاد اطلاعات غلط و غرض ورزانه هم در قبال فایده های جریان آزاد اطلاعات بسیار بسیار اندک و ناچیز است. به نظر نگارنده وظیفه صنف پزشکی نه ستیز با پخش چنین مطالب بی اساس در فضای رسانه ای بلکه پاسخ گویی مناسب و روشنگری در مورد حقایق علم پزشکی( در برابر غلیان احساسات عمومی با ترفند های رسانه ای) است.
نگارنده بیش از آنکه نویسنده این مطلب (بهتر بودن سی تی آنژیو نسبت آنژیو) را مقصر بداند پزشک معالج متخصص مخاطب این واقعه رامقصر می داند که نتوانسته است بیمار و همراه بیمار را در مورد درمان و روش درمانی قانع کند. این پزشک از آن جایی که نتوانسته رضایت آگاهانه از بیمار اخذ کند واحتمالن رضایت آگاهانه را تکه کاغذ پاره ای با امضای بیمار یا قیم او فرض کرده است و عمل او نام دیگری غیر از قصور ندارد. متاسفانه بسیاری از مشکلات بزرگی که اعتبار حرفه را زیر سوال می برد را خطاهای خود پزشکان سبب می شود.
تا زمانی که ما به عنوان درمانگر رضایت آگاهانه، اخلاق پزشکی و … را اموری مربوط به کشورهای پیشرفته ، تجملی و غیر کاربردی تلقی کنیم باید منتظر باشیم که اعتبارمان هم توسط جامعه ای که آن را لایق اخلاق حرفه ای بروز دنیا نداشته ایم زیر سوال برود. وقتی ما با جمله “اینجا ایران است” بسیاری از مناسبت های حرفه ای بین خود ودرقبال بیماران را رعایت نکنیم، برای حریم خصوصی بیمار، وقت بیمار، رضایت آگاهانه از بیمار ارزشی قائل نشویم باید هم منتظر باشیم که جامعه مناسبات خود را با ما تحت اتیکت پزشکان جهان سومی تنظیم کند و برای اعتبار حرفه ما ارزشی قائل نشود.
*برای نگارش این قسمت از اطلاعات دوست گرامی آقای دکتر سعید قره باغی- رزیدنت داخلی قلب- استفاده شده است.
همچنین بخوانید:
پاسخی به مطلب “شرافت از دست رفته پزشکی”
ˈسیتی آنژیوˈ فقط در شرایط خاصی برای بیماران استفاده می شود
سلام من خودم در یکی از مراکز استانهای برخوردار از نظر قلبی ویزیت شدم یکی تشخیص گشادی دریچه را داد و دیگری تشخیص تنگی ,و هر دو نیز سریعا تجویز نمودند باید انژیو گرافی انجام شود وباید بستری شوم و فورا مورد عمل قرار گیرم و برای اکو داپلر هم هر کدام ۱۲۰۰۰۰ تومان هزینه دریافت نمودند اما هرکدام تشخیص مغایر با هم داشتند ولی برای انژیو گرافی که یک روش تهاجمی است و نسبت به اکو مری پر ضرر تر است فقط بدلیل سهولت برای خودشان نهایت تلاش را داشتند تا در بخش ,,, بیمارستان طرف قرارداد خودشان بستری شوم حال شما کمی دقت فرمایید کدام درست است
کاملاً با نظر نیما موافقم با توجه به اهمیت زندگی و سلامت انسانها که با کار هیچ قشری قابل مقایسه نیست، متاسفانه بعضاً بی اخلاقی، بی مسئولیتی، غرور بیش ازحد، بازاری شدن و بی سوادی و عدم تشخیص پزشکان در صورت وجود دستگاه ها و امکانات تشخیصی مدرن، که همگی منجر به حاد شدن مسئله و حتی مرگ بیماران می شود هر روز از افراد مختلف به گوش می رسد و متاسفانه روبه افزایش نیز میباشد. من خودم داغ دیده این مسئله هستم و ای واقعیتی است تلخ.
انزیوگرافی یا سی تی انزیو مساله این نیست. تمام مطالب نوشته شده و یا کامنت های گذاشته شده در مورداین نوشته حول این مسئله دور میزند که چرا اخلاق پزشکی توسط پزشکان متخصص فرو میریزد و ایا این فرو ریزی توسط شماری اندک صورت میگیرد و یا این اخلاق گریزی به رویه غالب و یک قاعده تبدیل شده است و اساسا صورت مسئله این نیست که ایا این بیمار انزیو لازم داشته و یا سی تی انزیو یا سی تی انزیو کار انزیو را انحام میدهد یا خیر؟عدالت در سلامت پایه اخلاق دز این حیطه میباشد. وقتی این اصل اسیب ببیند فروریزی اخلاقی حتمی خواهد بود و در این فرو ریزی نه متخصص قلب میشناسد ونه متخصص ارتوپدی ونه متخصص داخلی مثلا بیماری که طی یک ماه توسط یک روماتولوگ سه بار بون دانسیتومتری میشود کمتر از نمونه مورد بحث بی اخلاقی در موردش انجام گرفته؟ و ایا اخلاق اساسا کمیت است ویا کیفیتی بین الا ذهانی است که عمل نکردن به ان باعث خدشه دارشدن وجدان اجتماعی میشود انچه باعث این فرو ریزی اخلاقی میشود حذف استراتزی سلامت محوری از نظام سلامت ماست . نشاندن استراتزی بیماری محوری و ذرمان بر محور ابزاروسو استفاده از دانش در مقابل نا اگاهی بیمار از بیماری خود وتبلیغات دروغین پیرامون استفاده از فلان روش عمل یا فلان داروی گران برای درمان این یا ان بیماری و سودهای کلان ناشی از فروش این یا ان وسیله پزشکی و قرار گرفتن پزشک متخصص در مسیر سود ناشی از استفاده از این وسایل عوامل اصلی در فروریزی اخلاق پزشکی در جامعه ماست.فرو ریزی اخلاق پزشکی وقتی به ترازدی غم انگیز تبدیل میشود که ببینیم بیماران به جای انکه برای حل مشکل بیماری خود به اینطرف و یا انطرف فرستاده شوند برای تامین سود سهام سهامداران مراکز پزشکی در حال دوندگی هستند.وقتی همکار پزشک متخصص ارجاع بیمار را بر اساس موسسه ای که خود سهامدار ان است انجام میدهد(ارجاع به خود) ایا کمتر ازنمونه مورد بحث بی اخلاقی کرده است؟باید به ریشه این بی اخلاقی ها توجه کرد تا بتوان در حل چنین معظلی موفق بود .پزشکی بر اساس بازار ریشه چنین بی اخلاقی هائی خواهد بود.
“هیچ مطالعه مدونی که نشان دهد مثلن پزشکان بیشتر از پلیس های راهنمایی رانندگی مبالغ غیرقانونی دریافت می کنند وجود ندارد. ولی هجمه رسانه ای علیه پزشکان بسیار بیشتر ازحالت نرمال است. چون حساسیت جامعه نسبت به قشر نخبه اجتماع بیشتراست وخطاهای آن ها رامایل است بیشتر بزرگنمایی کند.”
به نظر من به این قسمت از حرفتون دو ایراد وارده:
۱٫ اینکه مطالعه ای در این مورد در کشور ما انجام نشده، آنطور که از کلام شما برداشت می شود، دلیلی بر نادرست بودن این باور عمومی نیست. در خیلی از موارد حساسیت زای دیگر هم هیچ مطالعه رسمی ای انجام نگرفته و آماری منتشر نمی گردد.
۲٫ فکر می کنم حساسیت جامعه نسبت به این عمل پزشکان بیش از آنکه به تعلق آنها به قشر نخبه اجتماع مرتبط باشد به ماهیت کار آنان که در ارتباط مستقیم با جان انسانها است ربط داشته باشد.