دکتر مهران آسایشی
چند هفته پیش وزات بهداشت دستورالعمل جدید برنامه پزشک خانواده را اعلام کرد. دستورالعملی که نه تنها اشکالات نسخه سال قبل را داشت، بلکه ابهامات و مشکلات آن بیشتر هم شده بودند. چند روز بعد، وزارت بهداشت وعده نسخه جدید ۱۳۹۲-۰۲ (نسخه اردیبهشت) را داد. اما نسخه جدید که در دو صفحه منتشر شده بود تنها بر کاهش بودجه سلامت سطح اول تاکید داشت و هیچ یک از انتقادات وارد شده به نسخه فروردین را اصلاح نکرده بود.
در اینجا مروری داریم بر مشکلات و ابهاماتی که در دستورالعملهای سال جدید به چشم می خورند:
۱) صفحه ۵ شماره ۲: “هر پزشک خانواده ، جمعیت مشخصی که نباید از حد معینی متناسب با شرایط هر منطقه بیشتر باشد،انتخاب می کند.”
- طبق بقیه مفاد دستورالعمل پزشک نمی تواند جمعیت خود را انتخاب کند لذا این جمله غلط است
- پیشنهاد : حذف جمله
۲) صفحه۵ شماره ۳ : ” بسته خدمات سلامت”
- در قسمتهای مختلفی از دستور العمل عنوان شده که پزشک خانواده مسئولیت ارائه بسته خدمات سلامت به جمعیت خود را دارد در حالیکه این بسته ( فهرست خدمات مورد نظر )به پیوست موجود نیست . با توجه به در دسترس نبودن بسته خدمات مورد انتظار نمی توان در مورد تعداد و نوع نیروهای مورد نیاز برای تیم سلامت ، و هزینه آن برای پزشک و در نتیجه مبلغ باقی مانده برای پزشکان نظر داد.
پیشنهاد : بسته خدمات سلامت قبل از تهیه و ارائه قرارداد ؛ منتشر و به نقد و نظر خواهی گذاشته شود.
۳) صفحه۶ شماره ۶ تبصره ۱ : ” چنانچه پزشک خانواده به تنهایی قادر به ارایه کامل بسته خدمتی بوده و …. پزشک خانواده می تواند بدون بکارگیری نیروهای موضوع این ماده به اداره پایگاه پزشک خانواده اقدام نماید.”
- سوال : بر اساس این بند آیا می توان از دستیاران مشترک برای چند پزشک استفاده کرد؟
۴) صفحه ۶ شماره ۶ تبصره ۲: ” رعایت کلیه قوانین کار و طبقه بندی مشاغل در بکارگیری و پرداخت به دستیاران توسط پزشک خانواده الزامی است .”
- در مورد خود پزشکان رعایت قوانین کار و طبقه بندی مشاغل در مورد مرخصی و … رعایت می شود؟
- مرخصی بقیه کادر تیم سلامت به چه صورت خواهد بود؟ آیا درصورت مرخصی دستیاران ، دریافتی پزشک خانواده تحت تاثیر قرار خواهد گرفت؟
- جهت کمک و تشویق مجریان طرح در خصوص بیمه تامین اجتماعی دستیاریا دستیاران از ماده ۸۰ استفاده گردد.
۵) صفحه ۶ سطح یک ارائه خدمات: ” محل ارایه خدمات سطح یک ، پایگاه پزشک خانواده است که یک پزشک خانواده مسئولیت آن را به عهده دارد. “
- از آنجائیکه تا کنون پایگاهها و مراکز بهداشتی مسئولیت خدمات بهداشتی خانواده ها ( خدمات مربوط به پیشگیری از بارداری ، مراقبت خانم های باردار و مراقبت نوزاد و واکسیناسیون و بهداشت محیط و بهداشت حرفه ای و… )را بر عهده داشتند در صورت تداوم همه یا بخشی از این خدمات در پایگاهها و مراکز بهداشتی دولتی ؛نحوه تعامل نیروهای بهداشتی شاغل در پایگاهها و مراکز بهداشتی دولتی با پزشک خانواده مربوط به آن خانواده ها مشخص گردد.
- سوال : واکسیناسیون ؛ خدمات پیشگیری از بارداری و… که تا کنون رایگان ارائه می گردید در صورت ادامه آیا از سرانه جمعیت پزشک خانواده کسر خواهد شد ؟
۶) صفحه ۸ شماره ۱۲ کمیته مدیریت و درمان تخصصی ( مودت):
” مودت صرفا یک کمیته است که به منظور هماهنگی بین ارائه دهندگان خدمت در سطوح ۲و۳ ، تعیین همکاران خود به منظور تکمیل بسته خدمت، رعایت راهنماهای بالینی و مهار تقاضای القایی راه اندازی شده است.این واحد مدیریتی کمیته ای مستقل با اختیارات در برنامه ریزی ، اجرا ، پایش و نظارت در حوزه وظایف خود و توزیع سهم سطح ۲و۳ از سرانه و کمکهای احتمالی مورد نیاز توسط وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی می باشد….”
“اعضای کمیته مودت عبارتند از : نماینده ارائه دهندگان خدمت در سطح ۲ و ۳ ، فرماندار و یا نماینده فرماندار ، ….. ، نماینده نظام پزشکی به عنوان ناظر و بدون حق رای ، نماینده پزشکان خانواده به عنوان ناظر و بدون حق رای .”
- نماینده ارائه دهندگان خدمت در سطح ۲و۳ به چه ضریب نفوذ و با چه سازوکاری انتخاب خواهند شد؟
- با توجه به وظایف کمیته مودت از جمله :” هماهنگی بین ارائه دهندگان خدمت در سطوح ۲و۳ ، تعیین همکاران خود به منظور تکمیل بسته خدمت، رعایت راهنماهای بالینی و مهار تقاضای القایی ” با توجه به شان نظام پزشکی به عنوان نماینده جامعه پزشکی و مدافع حقوق هم بیمار وهم پزشک و مرجع بودن در مورد تخلفات و امور صنفی پزشکان و نیز درگیری مستقیم پزشکان خانواده و تحت تاثیر بودن شرایط کاری آنان در قبال تصمیمات گرفته شده برای سطح ۲ و ۳ و از جمله تاکیدات مکرر همین دستورالعمل در مورد وظیفه پزشکان خانواده در مورد نظارت بر کلیه مراحل درمان فرد تحت پوشش در کلیه سطوح ، سلب حق رای نمایندگان نظام پزشکی و پزشکان خانواده در کمیته مودت نقض غرض و زیر سوال بردن اهداف سلامت نگر این طرح خواهد بود.
- پیشنهاد : برای تحقق کلیه اهداف طرح ، نمایندگان نظام پزشکی و مجریان طرح ( پزشکان شاغل در سطوح ۱و۲و۳ ) باید با تعداد عادلانه نسبت به تعداد نمایندگان بقیه دستگاههای مربوطه در کمیته مودت عضو و دارای حق رای باشند.
۷) صفحه ۹ شماره ۱۵ تداوم خدمات و جامعیت خدمات : ” …. این مهم با پیش بینی ارایه مشاوره تلفنی ، …، نظارت بر ارایه خدمات با استفاده از سازوکارهای پیش بینی شده در برنامه پزشک خانواده ، پی گیری فعال بیماران ارجاعی و … بدست خواهد آمد.”
- تعریف دقیق و منظور از : مشاوره تلفنی ( تلفن محل کار یا همراه ؟ چه ساعتهایی از شبانه روز؟) چیست؟
- سازوکارهای پیش بینی شده در برنامه پزشک خانواده برای نظارت پزشک خانواده بر ارایه خدمات سطوح مختلف به بیمار چیست؟
- سازوکار پیگیری فعال بیماران ارجاعی مشخص نشده است.
۸) صفحه ۹ شماره ۱۵ تداوم خدمات و جامعیت خدمات : ” معنای دیگر جامعیت آن است که علاوه بر درمان بیماری جسمی ، نیازهای روحی ، روانی ، اجتماعی و معنوی شخص نیز در نظر گرفته شود.”
- منظور از در نظر گرفتن نیازهای روحی روانی اجتماعی و معنوی شخص چیست و ملاک و معیار رعایت این بند چیست ؟
۹) صفحه ۹ شماره ۱۷ تعرفه خدمات: ” تعرفه خدمات به صورت سالیانه به تصویب هیئت محترم وزیران خواهد رسید.”
- برای نظام پزشکی و پزشکان خانواده در تعیین تعرفه خدمات هیچ جایگاهی در نظر گرفته نشده و این می تواند کیفیت ارائه خدمات و تحقق اهداف طرح را تحت تاثیر قرار دهد.
۱۰) صفحه ۱۰ شماره ۱۸ ضریب اصلاح:” ضریب اصلاح ضریبی است که با تقسیم معادل ریالی ۵۵% سرانه بیمه کل جمعیت تحت پوشش ( شهرستان ) به عدد میزان ارزش ریالی خدمات ، بدست آمده که ضمن ثابت نگهداشتن پرداخت از طرف بیمه ، ابزار کنترل تقاضای القایی و افزایش کارآیی می شود”
- با استناد به کدام تجربه یا مطالعه این نتیجه گرفته شده که: ثابت نگه داشتن پرداخت بیمه ، ابزار کنترل تقاضای القایی شده و کارآیی را افزایش می دهد؟
- ضریب اصلاح بر اساس سرانه محاسبه شده دروضعیت فعلی بدست آمده که نمی تواند لزوما عدد درستی باشد.
- اعتراض: اعمال ضریب اصلاح در پرداختی به سطح ۲و۳ به نفع اهداف برنامه نیست و نمی تواند به کنترل تقاضای القایی و افزایش کارایی بیانجامد ؛ بلکه با از بین بردن انگیزه ، می تواند باعث اختلال در روند ارائه خدمات و نیز افزایش تبادل مالی خارج از کنترل و خارج از سیستم شود.
۱۱) صفحه۱۱ ، ۶-۴ منابع غیر فیزیکی (راهنماهای بالینی و دستورالعملها ):
- پیشنهاد : کلیه راهنماهای بالینی و دستورالعملها که از سوی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی ابلاغ می گردد باید توسط هیئت های علمی دانشگاهی تدوین یا تایید گردد.
۱۲) صفحه ۱۱ ، ۶- ۴ زیر ساختهای مدیریت اطلاعات IT : ” پرونده الکترونیک سلامت به عنوان یکی از مهمترین ملزومات اجرای برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع مطح می باشد ؛ با این وجود اجرای برنامه پزشک خانواده منوط و موقوف به فراهم بودن زیرساختهای ارتباطی نمی باشد.”
- با توجه به اهمیت فوق العاده پرونده الکترونیک سلامت در اجرای طرح ، بخصوص در بحث سوابق بیماری فرد ، پیگیری ارجاع ، تهیه آمار ، کنترل هزینه دارو و پاراکلینیک ، دریافت پسخوراند از سطوح بالاترو .. در صورت عدم تحقق زیرساختهای مدیریت اطلاعات علاوه بر افزایش شدید بار کاری پزشکان خانواده ، ارتباط سطوح مختلف درمان و دسترسی به اطلاعات سلامت افراد مختل شده ، برخی از خدمات عمده مورد انتظار در این دستورالعمل غیر قابل انجام شده موجبات انحراف از اهداف طرح از یک طرف و کسر نمره پایش و درنتیجه کسر از دریافتی مجریان از طرف دیگر خواهد شد .
- پیشنهاد: ضمن حذف جمله ” با این وجود اجرای برنامه پزشک خانواده منوط و موقوف به فراهم بودن زیرساختهای ارتباطی نمی باشد.” مسئول اجرای زیر ساختهای مدیریت اطلاعات بطور دقیق و شفاف مشخص شده و مسئولیت عواقب و ضرر و زیان حاصل از آماده نبودن و استاندارد نبودن و یا توقف و اختلال آن را به عهده بگیرد.
۱۳) صفحه ۱۲ ماده ۷ : ” ۷ -۱ پزشک مرکز نقش نظارتی و مدیریتی بر پایگاهها و نیروی انسانی شاغل در پایگاه مربوطه را دارد”
اشکال :
- ابزار و نحوه نظارت و مدیریت بر پایگاهها و نیروی انسانی شاغل در پایگاه مربوطه مشخص نشده است.
- صفحه ۱۲ ماده ۷ : ۲ و ۳ و ۶و۷ -۷
- لیست بسته خدمات سلامت ؛ خدمات بالینی و دریافت یا عدم دریافت هزینه برای آن و راهنماها و نیز ابزارهای پزشک خانواده در قبال مسئولیتش برای تداوم خدمات برای بیمارش در سطوح مختلف تعریف نشده است.
۱۴) صفحه ۱۳ ماده ۱۰ شرایط عقد قرارداد با پزشکان خانواده :
- پیشنهاد اضافه کردن بند : برای پزشکان ، کسب امتیاز باز آموزی طبق قوانین وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی برای عقد قرارداد و تمدید آن ضروری است.
- پیشنهاد اضافه کردن بند : برای شرکت در برنامه های باز آموزی پزشکان ، طبق ضوابط کلی اجرای برنامه های آموزش مداوم جامعه پزشکی ( بخشنامه مشترک معاون پشتیبانی و معاون آموزشی وزارت متبوع) نیاز به استفاده از مرخصی استحقاقی نمی باشد.
۱۵) صفحه ۱۳ ماده ۱۰ ، تبصره ۱ : ” ..و در صورت تخطی از وظایف ، ستاد شهرستان می تواند با توجه به مقتضیات مربوطه تصمیم لازم را در خصوص ادامه یا عدم ادامه همکاری با هریک از پزشکان خانواده و واحد های ارائه دهنده خدمت در سطوح ۲ و ۳ اخذ کند.”
- از آنجائیکه در ترکیب اعضای ستاد اجرائی شهرستان ،هیچ نماینده ای ازطرف جامعه پزشکان به عنوان مجریان اصلی طرح و افرادی که درگیری مستقیم با جمعیت هدف ، پیشگیری و درمان بیماریها دارند پیش بینی نشده است نمی تواند صلاحیت و مقبولیت کافی برای قضاوت در مورد تخطی از وظایف پزشکان داشته باشد و با ترکیب فعلی تصمیمات این ستاد محل مناقشه خواهد بود لذا پیشنهاد می شود:
- نماینده نظام پزشکی شهرستان و نیز نمایندگان پزشکان خانواده شهرستان ( به ازای هر حد اکثر ۵۰ پزشک خانواده یک نماینده ) به ترکیب این ستاد اضافه شود.
۱۶) صفحه ۱۴ ماده ۱۲ بند ۵ :”در مناطق جغرافیایی ویژه که توسط ستاد اجرایی کشوری اعلام می شود جمعیت تحت پوشش و مدت الزامی قرارداد قابل تغییر خواهد بود”
- پیشنهاد: در قبال شرایط ویژه حاکم بر این مناطق دریافتی پزشکان مجری در این مناطق افزایش یابد.
۱۷) صفحه ۱۴ ماده ۱۲ بند ۶ و ۷ : ” ساعات کار پایگاه های مجری پزشک خانواده در روزهای غیر تعطیل نباید کمتر از سه ساعت باشد.” ” ساعات کار پزشک خانواده متناسب با تعداد افراد تحت پوشش می باشد . پزشک خانواده باید قبل از شروع ثبت نام ساعات کار خود را به تصویب ستاد اجرایی استان رسانده و سپس به اطلاع مردم برساند.”
- پیشنهاد : نسبت ساعات کار پزشک خانواده با تعداد افراد تحت پوشش مشخص شود وضوابط زمان شروع و پایان فعالیت پزشک خانواده در روزهای غیر تعطیل و یا اختیاری بودن آن بطور شفاف ذکر شود.
۱۸) صفحه ۱۵ ماده ۱۳ پزشک جانشین و پزشک جایگزین:
- برای پزشکان مجری طرح امکان استفاده از مرخصی استعلاجی در نظر گرفته نشده ؛ در صورت بیماری پزشک خانواده نحوه ارائه خدمات و نحوه استفاده از مرخصی استعلاجی مشخص گردد.
- نتایج آماری فعالیت پزشک جانشین مانند: درصد ارجاع و هزینه دارو و پاراکلینیک و تصویربرداری و…در پایش کدامیک از پزشکان ( اصلی یا جانشین ) محاسبه خواهد شد؟
۱۹) صفحه ۱۶ ماده ۱۵ شماره ۸ کمیته مودت: ” رسیدگی به شکایات و گزارشهای واصله از محیط و ….”
- اضافه شود : شکایات مربوط به حیطه نظام پزشکی به آن حوزه ارجاع داده خواهند شد.
۲۰) صفحه ۱۶ ماده ۱۷ پرونده الکترونیک سلامت:” لازم به ذکر است اطلاعات پرونده سلامت افراد محرمانه بوده و فقط در اختیار افراد مجاز قرار خواهد گرفت “
- لازم است ” افراد مجاز به دسترسی به پرونده سلامت افراد” بطور دقیق و شفاف مشخص شوند و همچنین جمعیت تحت پوشش حق دارند بدانند چه کسانی مجازند به پرونده سلامت آنها دسترسی داشته باشند وباید بتوانند در صورت لزوم با آن موافقت یا مخالفت نمایند.
۲۱) صفحه ۱۷ ماده ۱۸ نظام پرداخت به پزشک خانواده ( سطح اول )
- بحث:
برای کمک به اجرای طرح و اعتماد سازی بین پزشک و بیمار و ایجاد انگیزه و دلگرمی در مجریان طرح که قرار است مسئولیت سلامت افراد جامعه و مدیریت منابع مالی سلامت را بر عهده گیرند لازم است به سوالات پزشکان جواب های قابل قبول و قانع کننده داده شود از جمله سوالهای مطرح :
- میزان عددی ( معادل ریالی )سرانه فعلی چگونه محاسبه شده ؟
- آیا دریافتی پزشکان خانواده در قبال اجرای این طرح با وجود افزایش چند برابر بار کاری و مسئولیت آنان در قبال کلیه جنبه های سلامت جمعیت تحت پوشش و پاسخگویی در برابر مردم از یک طرف و مسئولین وزارت بهداشت و بیمه از طرف دیگر و مدیریت منابع مالی که بیمه ها به عنوان سرانه در نظر گرفته اند ، تناسب عادلانه ای دارد؟
- پس از عقد قرار داد و استقرار سیستم پزشک خانواده ، چه تضمینی برای افزایش عادلانه دریافتی پزشکان متناسب با افزایش تورم و شرایط اقتصادی روز وجود دارد؟
عدم پاسخ قانع کننده و اطمینان بخش به سوالات فوق ، اهداف طرح را تحت تاثیر قرار داده باعث انحراف طرح خواهد شد.
- تفاوت هزینه جاری تیم سلامت ( از جمله اجاره مطب و …) برای پزشک ، در مناطق مختلف جغرافیایی و اختلاف قیمتها در شهرهای مختلف ؛ در تقسیم سرانه رعایت نشده . به عنوان مثال اجاره مطب در شهرهای مختلف و نیز مناطق مختلف یک شهر متفاوت است ولی میزان پرداختی ازسرانه برای همه یکسان در نظر گرفته شده.
- مطالعات اپیدمیولوژیک در تعیین سرانه نقشی نداشته . نوع بیماریها و میزان هزینه درمان در مناطق مختلف کشور یکسان نیست و نباید برای پزشکان خانواده تمام مناطق سرانه یکسان در نظر گرفته شود ، به عنوان مثال : شیوع بالای سرطان مری و معده در اردبیل چه تاثیری در ایجاد تفاوت سرانه نسبت به مناطقی که این شیوع در آنها پایین است داشته؟
۲۲) صفحه ۱۷ ماده ۱۸ : ” چنانچه بر اساس نتایج پایش سه ماهه ، مدیریت پزشک خانواده به کاسته شدن هزینه ارائه خدمات دارویی، آزمایشگاهی و تصویر برداری به کمتر از ۴۴% سهم سطح یک منجر گردد، ۷۵% از مبلغ صرفه جویی شده فوق به پزشک خانواده تعلق خواهد گرفت…”
- نسبت ۴۴% بر اساس کدام مطالعات تایید شده اپیدمیولوژیک به دست آمده و چگونه برای کل مناطق کشور یکسان بوده؟
- چرا برای کاسته شدن هزینه ارائه خدمات دارویی ، آزمایشگاهی و تصویربرداری هیچ حداقل و مرزی تعریف نشده ؟ چرا برای کاسته شدن بیش از حد هزینه ارائه خدمات دارویی و … که می تواند به معنی محروم کردن جمعیت از امکاناتی که استحقاق آن را دارند باشد و در واقع به معنی فدا کردن سلامت جمعیت تحت پوشش به نفع اقتصاد پزشک و بیمه ها است جریمه ای در نظر گرفته نشده؟
۲۳) صفحه ۱۷ ماده ۱۸ :” …چنانچه نتایج پایش سه ماهه نشانگر آن باشد که هزینه خدمات دارویی، آزمایشگاهی و تصویر برداری سطح اول برای هر فرد تحت پوشش بیش از میزان تعیین شده ( ۴۴% سرانه سطح یک ) باشد ، مابه التفاوت مبلغ مذکور از این میزان به عنوان جریمه از سرانه خدمات مستقیم پزشک خانواده کسر خواهد شد.”
- نسبت ۴۴% بر اساس کدام مطالعات تایید شده اپیدمیولوژیک به دست آمده و چگونه برای کل مناطق کشور یکسان بوده؟
- نوسان قیمت داروو مواد آزمایشگاهی و تصویر برداری و قیمت آن خدمات که می تواند باعث افزایش غیر قابل اجتناب هزینه در سطح ۱ شده در نتیجه جریمه پزشکان و مهمتر از آن اختلال در ارائه خدمات و درمان را در پی داشته باشد . برای حذف این عامل مداخله گر چه تدبیری اندیشیده شده؟
پیشنهاد: تعریف سبد استاندارد دارو و پاراکلینیک و تصویر برداری و مقایسه قیمت این سبد در ماههای مختلف برای تعیین ضریب اصلاح و افزایش مقدار سرانه به تناسب آن.
- هزینه غربالگریها و آزمایشات روتین (غربالگری هیپوتیروئیدی نوزادان ، آزمایشات روتین پیش از بارداری ؛ آزمایشات روتین زمان بارداری و ….) جمعیت تحت پوشش جزو سرانه خدمات پزشک خانواده محاسبه خواهد شد یا غیر از آن است؟
۲۴) صفحه ۱۷ ماده ۱۸ تبصره ۲ : ” تعداد ارجاعات پزشک خانواده به سطوح بالاتر در نمره پایش پزشک خانواده تاثیر داشته و نباید از ۸-۵ درصد افراد تحت پوشش در ماه تجاوز نماید. در صورت افزایش ، پزشک موظف است دلایل توجیهی برای آن ارایه نماید.”
اشکال:
- عدد ۸-۵ درصد جمعیت تحت پوشش بر اساس کدام مطالعات و آمار اپیدمیولوژیک برای سقف ارجاع در نظر گرفته شده؟ تفاوت مختصات اپیدمیولوژیک مناطق و جمعیت های مختلف ، در تعیین سقف ارجاع هر پزشک خانواده چگونه اعمال خواهد شد؟
- مرجع تشخیص صحیح بودن دلایل توجیهی پزشک برای در صد ارجاع بالاتر از سقف تعیین شده کجاست؟ لازم است نظر کارشناسی پزشکی ( از سوی نظام پزشکی یا نمایندگان پزشکان خانواده ) در قضاوت لحاظ گردد.
۲۵) صفحه ۱۷ ماده ۱۹ تبصره ۱ : در مورد دریافت هزینه خدمات پرستاری و میزان آن مطلبی ارائه نشده است .
۲۶) صفحه ۱۷ ماده ۱۹ تبصره ۲ : ” تمام پرداختها طبق این دستورالعمل ، هر سال توسط شورای عالی بیمه بر مبنای رشد تعرفه ، رشد حقوق و دستمزد و سایر پارامترهای تاثیر گذار باز بینی خواهد شد.”
- معنای دیگر این بند آن است که : پس از استقرار طرح پزشک خانواده و دگرگونی سیستم بهداشت و درمان و تغییر بنیادین در شرایط اشتغال پزشکان و درآمدشان، شورای عالی بیمه ( به تنهایی و بدون حضور و تفاهم و موافقت مجریان اصلی و یا نمایندگانشان ) می تواند هر تغییری در میزان سرانه ، سهم سطح ۱و۲و ۳ ، سهم پزشک وسهم دارو و پاراکلینیک و تصویر برداری و… ، میزان علی الحساب پرداختی ماهانه به پزشکان ، میزان پاداش کنترل هزینه و میزان جریمه برای افزایش هزینه اعمال نماید.
چنین شرایطی می تواند با ایجاد حس عدم امنیت درآمد و بی اعتمادی به آینده ، فعالیت پزشکان خانواده را تحت تاثیر قرار داده باعث اختلال در تحقق اهداف طرح و انحراف آن و در نهایت صدمه به نظام سلامت گردد.
پیشنهاد: فرمولی که دربرگیرنده همه عوامل تاثیر گذار در محاسبه سرانه ( از جمله تورم ، افزایش قیمت خدمات و دارو و …) باشد ، بعنوان ملاک عمل در دستورالعمل قید گردد و هر گونه تصمیم گیری و اصلاح در مورد کلیه پرداختهای این دستورالعمل در شورایی که بصورت عادلانه با حضور نماینده یا نمایندگان نظام پزشکی و نمایندگان پزشکان خانواده و شورای عالی بیمه تشکیل می گردد به تصویب برسد.
۲۷) صفحه ۱۷ ماده ۱۹ تبصره ۳ : ” اگر پزشکان تا سه ماه نتوانند رضایت افراد تحت پوشش را جلب کنند یا رفتار غیر متعارف با مراجعین داشته باشند از چرخه ارایه خدمات پزشک خانواده خارج خواهند شد و افراد تحت پوشش آنان باید …..”
- منظور از جلب رضایت افراد تحت پوشش و معیار سنجش آن چیست؟
- از آنجایی که افراد تحت پوشش حق انتخاب و تعویض پزشک خانواده را دارند ، در صورت عدم ارائه خدمات مناسب ، پزشک خود به خود از چرخه حذف خواهد شد و نیازی به آوردن بندی که بعدها می تواند مورد سوء تعبیرواختلاف نظر قرار گیرد نمی باشد.
- پیشنهاد: حذف تبصره ۳
۲۸) صفحه ۱۷ ماده ۲۰ چگونگی پرداخت سرانه پزشک خانواده : ” ۸۰ % سرانه جمعیت تحت پوشش پزشک خانواده به صورت ماهیانه …..بصورت علی الحساب در پایان هر ماه پرداخت شده و ۲۰% مابقی پس از پایش و بازخورد که توسط تیم مشترک بیمه و شبکه بهداشت و درمان انجام خواهد شد ، در پایان هر فصل پرداخت می شود.”
- ترکیب تیم پایش و چک لیست پایش ، باید با حضورو توافق نمایندگان مجریان طرح ( پزشکان خانواده ) تنظیم و در دستورالعمل ارائه گردد. بدیهی است هرگونه اصلاح و تغییر در مورد ترکیب تیم پایش و چک لیست در آینده باید با توافق طرفین قرارداد باشد.
- با توجه به مقتضیات حرفه پزشکی از نظر گستردگی و تنوع عوامل موثردراجرای آن ، حضورحداقل یک پزشک خانواده ( به عنوان فردی که هم دارای دانش لازم برای بررسی فعالیت پزشک خانواده است و هم مختصات حرفه ای اجرای طرح را می شناسد ) در تیم پایش ضروری است.
- مرجع حل اختلاف بین پزشک خانواده پایش شونده و تیم پایش باید مشخص شود.
>>> پیشنهاد : ستاد اجرایی شهرستان پس از اضافه شدن نمایندگان نظام پزشکی و پزشکان خانواده به ترکیب اعضای آن می تواند مرجع حل اختلاف در مورد پایش باشد.
- سوال : آیا پایش شامل سایر اعضای تیم پزشک خانواده خواهد شد یا نه ؟ و آیا پزشک می تواند دستیاران را پایش نماید؟
۲۹) صفحه ۱۸ ماده ۲۰ : ” پرداخت به پزشکان خانواده ای که در واحدهای ارائه دهنده مجاز به جز مطب مشغول خدمت هستند، پس از کسر مالیات و سایر کسورات قانونی مبالغ به حساب مالک واریز و ایشان پس از کسر حداکثر ۱۰% بابت استهلاک ، اجاره ، سود سرمایه ، مواد مصرفی ، نیروهای پشتیبانی ( خدمتگزار ، مدارک پزشکی ) و … مابقی را به ذینفعان پرداخت می کند.”
- آیا سهم مالکان درمانگاه ها شامل پاداش و جریمه پزشکان شاغل نیز خواهد شد ؟ و یا در صورت پایین آمدن نمره پایش پزشک، ۱۰% سهم مالک درمانگاه از چه مبلغی کسر خواهد شد؟
- فعالیت درمانگاهها در ساعات غیر فعالیت پزشک خانواده و تعرفه خدمات در ساعات غیر فعالیت پزشک خانواده چگونه خواهد بود؟
- به نظر می رسد استفاده از ۱۰% پرداختی به پزشکان خانواده بابت استهلاک ، اجاره ، سودسرمایه و… برای مالک درمانگاه مقرون به صرفه نبوده باید راهکارها و منابع دیگری برای کمک به در آمد درمانگاهها و تداوم فعالیت آنها پیشبینی گردد.
۳۰) صفحه ۱۸ ماده ۲۱ تاثیر مدت مشارکت پزشک خانواده در طرح بر میزان سرانه دریافتی : ” به منظور افزایش ماندگاری پزشکان خانواده ، تا شش سال اول فعالیت پزشک خانواده به ازای هر سال فعالیت ۱% به سرانه پزشک خانواده افزوده می شود.”
- به نظر نمی رسد این مقدار افزایش دریافتی جاذبه ای برای افزایش پزشکان خانواده داشته باشد.
۳۱) صفحه ۱۸ ماده ۲۲ تاثیر عدم انجام به موقع ویزیت پایه توسط پزشک خانواده بر میزان سرانه دریافتی: ” …. ثبت نام کامل بیماران توسط پزشک با اطلاعات دموگرافیک برای شروع پرداخت سرانه اجباری است و بدون آن سرانه قابل پرداخت نخواهد بود.”
- با احتساب هفته ای ۴۴ ساعت کار فقط روی ویزیت پایه ، چنانچه برای ویزیت پایه ( شامل شرح حال و معاینه کامل )و پر کردن پرونده سلامت هر فرد حداکثر ۱۵ دقیقه وقت صرف شود. برای ثبت نام کامل همه جمعیت ۲۵۰۰ نفره به شرط کامل بودن زیرساختها چیزی حدود ۱۴ هفته ( بیش از ۳ ماه )زمان لازم است. با توجه به این محاسبه :
> در طول این مدت تکلیف بیماران چه خواهد بود؟
> در طول این حد اقل ۳ ماه ، درآمد شاغلین طرح و پرداخت هزینه های جاری مجریان به چه صورت ممکن خواهد گردید؟
> در صورت شروع به کار اکثریت پزشکان عمومی در طرح و در صورت ممنوعیت کارشان خارج از سیستم ، تکلیف درمان مردمی که در طرح ثبت نام نکرده اند چه خواهد شد؟
پیشنهاد: به جای تغییر سریع سیستم قبلی ( قطع یارانه درمان افرادی که در سیستم پزشک خانواده ثبت نام نکرده اند) سیستم پزشک خانواده ، در کنار ادامه سیستم قبلی آغاز و به مرور تکمیل گردد و پزشکان فعال در طرح پزشک خانواده در کنار فعالیت قبلی خود ، به ثبت نام و تکمیل پرونده و ویزیت بیماران بپردازند.
چند پیشنهاد:
۱- در راستای اجرای بهتر طرح وبا هدف:
- تسهیل انتقال اطلاعات واشکالات پیش آمده در طول اجرای طرح به سطوح تصمیم گیری و برنامه ریزی و پیگیری آن تا رسیدن به نتیجه
- ایجاد تفاهم بیشتر میان ستادهای تصمیم گیرو برنامه ریز با پزشکان مجری طرح
- استفاده از تجربه و نظر کارشناسی پزشکان مجری طرح در مورد نحوه اجرایی کردن دستورالعملها و مصوبات سطوح بالاتر در سطح پایگاههای سلامت و بالا بردن ضریب عملی شدن طرح ها
- افزایش صلاحیت و مقبولیت ستاد اجرایی شهرستان در راستای اجرای وظایف محوله
> پیشنهاد می شود : نماینده نظام پزشکی شهرستان و نیز نمایندگان پزشکان خانواده شهرستان ( به ازای هر حد اکثر ۵۰ پزشک خانواده یک نماینده ) به ترکیب ستاد اجرایی شهرستان اضافه شود.
۲- برای ایجاد انگیزه در ارائه دهندگان خدمات، سازو کاری برای رتبه بندی ارائه دهندگان خدمات ؛ بر اساس سوابق ، کیفیت ارائه خدمات و رضایت گیرندگان خدمت تعریف شود و بر اساس این رتبه ها پاداشهایی از جمله امکان افزایش جمعیت تحت پوشش ، سرانه و .. در نظر گرفته شود.
۳- سازوکاری عادلانه برای هرگونه تغییرات آینده در این دستورالعمل تنظیم و ارائه گردد به نحوی که حقوق و رضایت مجریانی که بر اساس دستورالعمل اولیه وارد طرح شده اند رعایت شود. طبعا تصمیم گیری برای این تغییرات باید با حضور و رای نمایندگان پزشکان مجری صورت گیرد.
۴- در دستورالعمل پزشک خانواده ، ایجاد بعضی زیرساختها و اجرای بعضی روندها ( مانند ایجاد زیرساختهای لازم برای پرونده سلامت الکترونیکی و IT وایجاد مرکز مشاوره و راهنمایی بیماران و اجرایی شدن ارسال پسخوراند از سطوح مختلف ، امکان مشاوره درمانی پزشک خانواده با پزشکان متخصص و ….) در حیطه وظایف و اختیارات دانشگاه و بیمه ها بوده ولی عدم تحقق آنها امکان دست یابی به اهداف پیش بینی شده طرح و نیز شرایط کاری پزشکان و در نتیجه نمرات ارزشیابی پزشکان مجری و به تبع آن میزان دریافتی پزشکان را تحت تاثیر قرار خواهد داد.لذا پیشنهاد می شود :
- در دستورالعمل مشخص گردد مسئولیت عواقب عدم تحقق زیرساختها و روندهای کلی که اجرای آن در حیطه اختیار پزشکان مجری نمی باشد ، ولی کیفیت فعالیت پزشکان و تحقق اهداف مورد انتظار را تحت تاثیر قرار می دهد ، با کدام بخش بوده و چگونه جبران خواهد شد.
۵- برای حمایت از منشی ها و شاغلین فعلی مطبهایی که با تبدیل به پایگاه پزشک خانواده احتمالا شغل خود را از دست خواهند داد ، تدابیر کافی اندیشیده شود.
